黄维江医生的科普号

无论是发病率还是死亡率，肺癌都是名符其实的第一大癌，严重威胁着人民的身心健康和家庭幸福。为了提高肺癌患者长期生存率，近年来一些新技术、新药物相继问世并应用于临床，给肺癌患者带来福音，但从目前医学技术水平来看，提高肺癌患者治愈率、长期生存率的关键还是早发现、早诊断、早治疗。随着社会的进步，人们健康意识的提高，一大批极早期肺癌在体检中发现并得到及时治疗，这些患者不仅治愈率最高，医疗费用最低、治疗痛苦最少，而且还可以用最短的时间回归社会，回归到正常的工作生活中来。那么这些早期肺癌都长的什么样呢，让我们来看看我们近期手术证实了的部分早期肺癌的薄层CT图像吧。孝感市中心医院胸心外科黄维江

随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检，尤其受新冠疫情的影响以来，不少市民选择了做胸部CT检查。结果不少人检查出肺部结节，这些结节当中，有些是炎性病变，有些是良性的小肿块，有些是肿瘤的前身，有些则是肺癌。如何正确处理发现的肺结节，既消除患者不必要的恐慌，又不耽误患者病情，已经成为一个急待解决的医学问题。医学上根据肺部结节的直径大小有着不同的划分：最大直径小于5mm的结节叫『肺微小结节』；最大直径在5mm~10mm之间的结节叫『肺小结节』；最大直径在10mm~30mm之间的结节叫『肺结节』；最大直径大于30mm的通常归为叫『肺肿块』。其实肺部结节并没有他们想象中的那么可怕。据相关文献报道，肺结节90%以上是良性的，肺部小结节大部分由良性疾病引起，小于 6 毫米肺结节，是肺癌的概率不到 1%；直径在 6~8 毫米之间的肺结节，肺癌概率在 0.5%~2%；直径大于 8 毫米的肺结节，肺癌概率大于 3%。那么，究竟哪些结节是良性的，哪些是恶性的？哪些需要手术，哪些不需要特殊处理呢？其实根据结节的大小、结节的性质医学上已经有了较为成熟的研究：直径1~3mm的肺结节患者，最多每年复查一次胸部CT即可！直径大小在4~6mm的肺结节建议：大概6个月复查一次胸部CT，若连续2~3年没有变化，可以每年复查一次，有变化时再行手术治疗！直径7~10mm的肺磨（毛）玻璃样结节，建议观察3个月视情况再行手术治疗。这部分大小的肺结节包括纯磨（毛）玻璃结节（pGGO）、混合性磨（毛）玻璃结节（mGGO），和实性结节（GGN），如果在观察期发现肺结节长大加快、实性成分增加、或体积或重量增加，那就该立即考虑手术治疗！直径在10~30mm之间的肺结节，除了典型良性（比如钙化）的肺结节，其余直径在10~30mm之间的肺结节都该做手术把它切了！这部分大小的肺结节是恶性肿瘤的可能性比较大，在这个时候做手术切除，治疗效果最好，部分还可以达到根治。由于肺部结节形态各异，加之不同患者的个体差异，医生有时会根据不同的患者给出个体化的治疗意见，让每位患者得到最合理的治疗。总之，当发现肺部结节时无需恐慌，90%以上的结节是良性病灶，即使遇上了恶性结节，绝大部分也是早期肺癌，只要及时手术治疗，预后也是很好的。

肺癌诊治现状：肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关；II-IV期病人总的5年生存率则从5% -40%；Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%-90%；原位癌、微浸润腺癌术后的5年生存率近100%；提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施. 随着CT筛查项目在我国广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节被发现. 肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。 2011年肺腺癌病理新分类：浸润前病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS ）；微浸润腺癌MIA；浸润性腺癌。 原位癌典型影像学特征：AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30mm的纯磨玻璃结节。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5 mm的pGGN通常为AAH,若pGGN最大径为2mm-5mm,其为AAH的可能性约为97%;AIS需与MIA鉴别,若GGN出现分叶征,胸膜牵拉,支气管充气征,通常提值MIA。 原位癌是否行手术治疗的争议。不支持手术治疗的理由:1、再次手术的难度和风险有可能增加;2、可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛;3、对术前判断的AIS进行手术,术后可能证实为AAH或良性病变。支持手术治疗的理由:1、部分pGGN仍具有生长和恶变的可能；2、亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后；3、患者术前无需过多检查；4、手术可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活治疗；5、术后患者无需过多随访 术前随访:对于可疑AIS患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。术前检查：术前推荐薄层胸部CT平扫，无需头部MRI检查，全身骨扫描，气管镜，胸部增强CT检查，PET-CT或经皮肺穿刺检查。 手术指证：（一）长期随访，结节持续存在；（1）诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN）;(2）位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶;（3）随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量;（4）患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过10年,且不伴有其他恶性肿瘤，（二）随访中，结节明显增大或密度实变。 术中巴结清扫范围:术中无需淋巴结清扫或采样。术后辅助治疗：术后不需要放疗，化疗或靶向治疗。 预后：完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%.术后随访：如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头部MRI，骨扫描，气管镜，血肿标志物。 微浸润腺癌典型影像学特征：MIA是一类早期肺腺癌(≤3 cm),主要以贴壁方式生长,且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm,不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为pGGN,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。分叶征，胸膜牵拉，支气管充气征的出现可作为MIA与AAH/AIS鉴别的要点。 术前随访:对于可疑MIA患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。 术前检查：术前推荐薄层胸部CT平扫，而头部MRI检查，全身骨扫描，气管镜，胸部增强CT检查，PET-CT或经皮肺穿刺等为非必需检查项目，可根据患者具体情况进行选择。 手术指征 ：长期随访,结节持续存在;对于结节诊断MIA的准确性较高(MDT讨论);随访中，结节明显增大或密度实变。患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过5年,且不伴有其他恶性肿瘤。 手术原则与手术切除范围 ：位于周边“优势部位”:行肺楔形切除;位置较深,但仍位于某一肺段内:行肺段切除;位于多个肺段之间或支气管根部:行联合肺段切除或肺叶切除;手术切缘应符合基本肿瘤学原则。 淋巴结清扫范围 ：术中冰冻病理初步诊断为MIA者,无需淋巴结清扫或采样。预后：完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率接近100%. 术后辅助治疗 ：术后无需放疗、化疗或靶向治疗。随访如无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头部MRI，骨扫描，气管镜，血肿标志物。 浸润性肺癌即具有手术切除的指征,因此术前的准确判断至关重要。1、实性部分直径大于5 mm ；2、实性面积占比总面积大于25%；3、肿瘤纵隔窗消失率小于50%； 术前检查 ：术前推荐薄层CT平扫；头颅磁共振,全身骨扫描等检查；如果存在明显肿大纵隔淋巴结,行PET/CT检查,或EBUS,纵隔镜检查排除N2疾病 手术原则与手术切除范围 ：解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫 。如果病灶较小的非实性结节(＜1cm),或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌,可以虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。 淋巴结清扫范围：推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结,至少包括第7组淋巴结。 术后辅助治疗 ：根据病理分期以及基因检测结果,决定是否行辅助治疗,以及辅助治疗的策略。 术后随访 ：按肺癌NCCN指南随访。

肺小结节系列科普 | 谈“磨”您还在色变吗？原创2017-11-17杜海磊上海瑞金医院胸外科“网红”磨玻璃的独白大家好！我是近年来的“网络红人”——大名鼎鼎的磨玻璃结节，人送外号GGO或GGN。我经常在胸部CT检查中被放射科大夫逮到，以密度轻度增高的云雾状淡薄影结节为表现，样子像磨砂玻璃一样。我有三重“性格”，纯磨玻璃、混合性磨玻璃及实性结节。当百变的我出现在胸部影像片上时，很多人就像看到了群魔乱舞一样，以为我就是癌。今天，我将以自己百变造型的“写真照”，带您揭开我的神秘面纱，叙述我和肺癌的那点事儿。这样那样的我，其实不是肺癌大家不要谈到我时就色变，认为我就是肺癌，其实我不一定就是癌。有时候，肺部炎症、纤维化、肺内淋巴结、炎性假瘤等都可以造成我的出现。所以先给大家看看我良性的造型。酷似“帝王帽”的我，其实是炎症，不是癌症歼20鸭翼战机式结节的我，其实是肺内淋巴结铺路石一样的我，其实是肺泡蛋白沉积症寿桃或蟠桃一样的我，其实是炎性假瘤结节内的蘑菇云，其实是隐球菌感染，不是肺癌究竟什么样的我才是肺癌呢下面各种造型的我，都是不一样的我，您一定需要注意了伴有胸膜牵拉的我伴有小空泡的我伴有血管进入的我荷包蛋似的我随访中变化的我随访中逐渐变大的我，那是自我膨胀的我（“其实我在提醒你要多在意一点我了”）随访中逐渐变实性的我，那是不断往前进展的我（其实我又在提醒你多在乎一点我了）密度较淡却较大而且边界较清晰的我肺小结节三维重建伴有肿瘤微血管成像征的我看了那么多的我，不知道您是否对我多了一点了解。百变造型的我，亦敌亦友。低剂量薄层CT配合肺结节的三维重建，以及定期动态CT观察有助于看清我的本质。伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分（荷包蛋样）的我，需要您的高度警惕；同时随访过程中，逐渐变大的我，慢慢变实的我，兼有肿瘤微血管成像征的我，都已变质，提示恶性病变，需要及早治疗。所以，大家没有必要谈“磨”就色变。不同造型的我代表着不同性质，

肺癌在世界范围内具有高发病率、高死亡率的特点。在我国肺癌已居癌症死亡率之首，发病率在男性位居第一，女性位居第二。英国肿瘤学家Peto预言：如果中国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年每年新发现肺癌患者将超过100万。在我国肺癌患者往往有明显的症状才就医，确诊时有将近80.0% 已是中晚期，失去了根治性手术治疗的机会，总体5 年生存率很低，不足15.0%，临床疗效差，生存期短。为了提高肺癌患者生存率与生存质量，专家们多次呼吁要重视癌症治疗“三早”原则，即早发现、早诊断、早治疗。肺癌筛查即旨在早期发现肺癌。迄今为止，X线胸片仍是肺癌筛选应用最普便、最基本的方法，主要是因为其简单、价廉，辐射量少，这些优点更容易让大众所接受。然而，胸片对肺癌(尤其是早期肺癌)的检出有限。首先是胸片本身的局限性，正常肺体积的26．4％在胸片上被正常结构所掩盖。其次是早期肺癌结节病变小、密度不均、边缘模糊因此与周围肺组织对比差，这让影像学专家也极为棘手。近年来，美国、日本等发达国家通过低剂量螺旋ＣＴ扫描（LDCT）来筛查早期肺癌，借助低剂量螺旋CT 能检出直径小于1 cm 的小肺癌。在检出的肺癌中，早期肺癌高达80.0%，筛查的患者中80.0% ～ 90.0% 可通过微创手术切除治愈，无须进一步放疗和化疗。多项研究显示，低剂量CT 检测肺结节的敏感性与常规剂量CT无明显差异；与胸片相比，肺结节的检出率有显著差异。目前通过临床上分析肺结节影像学表现，是判断肺结节性质的重要方法。这主要是依据结节的大小及形态学征象。一般而言，良性病变边界清楚，常伴钙化，生长缓慢；恶性肿瘤常伴有分叶、毛刺等边缘征象，空泡、密度不均等内部征象，以及胸膜凹陷等外部征象。这些征象虽然并非肿瘤特异，却是病灶定性诊断的重要依据。而低剂量CT对发现这些征象显然优于胸片。日本肺癌协会于2009 年公布了其最新的肺癌5年生存率：1989 年为47.8%，1994 年为52.3%，而1999 年高达62.0%。这一肺癌防治成果的取得主要得益于早期肺癌的筛查和诊断率的提高，尤其是直径小于2 cm 小肺癌诊断率的提高。 在我国随着人们生活水平健康意识的提高，在经济较发达地区低剂量CT被用于越来越多的高危人群肺癌筛查，一大批早期肺癌患者得以早发现早治疗，并起得了较好的效果。上海胸科医院自2006 年起进行早期肺癌筛查和鉴别诊断研究，在检出直径小于1.5cm 的179 例早期小肺癌并符合术后随访时间条件的患者中，其5 年无瘤生存率达96.3%，术后均无需化疗。我们有理由相信随着社会进步医学技术水平的发展，低剂量CT肺癌筛查将进一步普及，我国肺癌患者长期存活率将会显著提高，使大量肺癌患者逃脱肺癌的威胁。肺癌高危人群：目前对肺癌高危人群并没有绝对明确的划分，但下列人群的高风险性还是得到专家们普遍认同。一、年龄，50-75岁。二、40岁以上的烟民（吸烟≧20包/年）三、长期有二手烟接触史的人群。四、重度污染环境（雾霾、致癌物质）长期生活史。五、职业上接触致癌物。六、有肺结核、肺部慢性病史。七、有肺癌家族遗传史、既往有肿瘤病史的人群要提高警惕。（本文得到本院体检中心张桂兰主任、胸心外科廖志敏、王梓义医师的指导与帮助，一并感谢）二0一七年 二月 十二日

在临床工作中我们经常会遇到初诊的肺癌患者及其家属问到一个共同的问题：医生，我们在门诊不是已经做过CT了吗，为什么住院还有CT和这么多检查要做？这些检查都有必要吗？都需要做吗？今天，我们就来扒一扒临床初诊为肺癌可能的患者需要做些什么辅助检查，为什么需要做这些检查。对于这类患者入院后必须进行三大类的检查：一般身体情况评估、肺部肿物临床分期以及病理检查。（一）一般身体情况评估实验室检查：血常规（白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板水平，了解患者是否存在贫血、感染或者造血系统疾病可能），生化全套（肝肾功能、电解质、血糖及血脂），术前免疫检查（乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态，防止传染病交叉传播），血型（术前同型备血，以备术中大出血需紧急输血），凝血功能（明确基础的凝血功能以确定是否需要术前纠正），肺癌四项（留取基线资料用于术后随访监测肿瘤复发、转移）。心功能：心电图及心脏超声，以明确是否存在心律失常和心脏的射血功能。肺功能：动脉血气分析和肺通气功能检测，了解患者基础的肺功能，评估是否能够耐受肺切除术及术前设计肺切除范围。血栓的筛查：术后早期不明原因的急性死亡，除了大出血，绝大部分就是肺栓塞和急性心肌梗死，所以要术前行双下肢静脉彩超筛查双下肢静脉有无血栓。颈动脉超声则可以评估颈动脉是否有硬化斑块，除了评判脑卒中事件的概率，也能间接反映全身动脉的硬化情况。 一些合并基础疾病的患者，如合并有甲亢、高血压，糖尿病及冠心病等，还需要更多的相关疾病检查（如甲免、监测基础代谢率、心率、血压、糖化血红蛋白、24小时动态心电图、冠状动脉造影等），根据相关检查结果指导病人控制好基础疾病，降低一切可能降低的手术风险。（二）肺部肿物临床分期肺部肿物临床分期主要依靠影像学检查包括：X线胸片、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等方法。1、胸部CT检查：胸部CT是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。除磨玻璃结节以外的实性肺肿物通常情况下需要做胸部增强CT，对淋巴结、肿瘤病灶与邻近的血管和软组织的浸润情况区分更加清晰，有效的评估手术难度和应该切除的范围。2、MRI检查：脑增强MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，胸部MRI检查可用于显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。3、超声检查：超声主要用于发现腹部实性器官（肝脏、肾上腺）以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查。4、放射性核素骨扫描检查（ECT）：放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。5、PET-CT检查：识别肺癌转移灶的敏感度高，但因为是自费检查，也较昂贵，通常由以上四项影像学检查取代。（三）病理学检查中央型肺肿物患者可通过内窥镜检查获取细胞学和组织学诊断，同时了解患者肺部肿物位置，气道是否存在变异、狭窄、黏膜炎症以及是否合并结核性病变，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（TBNA）、超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查等。对于外周型肺肿物或者浅表淋巴结肿大患者可通过经胸壁肺内肿物穿刺活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术来获取病理诊断。对于一个疑似肺癌的患者，我们往往需要依据以上三方面的检查结果来综合判断，给我们明确一系列的答案：1、患者的诊断；2、目前的临床分期；3、能否手术治疗；4、如能手术，手术的风险及难点在哪里、术后的关注点；5、如不能手术则后续的治疗该如何进行。注：文中涉及图片均转自网络。

谈到胸部手术，有些人的认识可能还停留在传统开胸手术上，一个从后背到前胸的长长的伤疤，看着都痛苦，让人望而却步；有些人的认识是目前常规开展的胸腔镜手术，认为胸腔镜手术是个小手术，就是侧胸壁上那几个小小的洞，没有什么可怕的；还有些人认为胸腔镜手术就这么小一点的几个洞，手术切除没有传统开胸手术切除干净、彻底。对于胸腔镜手术远不是大家想象中的那么可怕或者小菜一碟，今天我们就简单、客观的带大家来认识这一胸外科的重大技术突破——胸腔镜手术。胸腔镜手术是电视辅助胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS) 的简称，被视为二十世纪末胸外科革命性的一大突破，是目前胸外科应用范围最广泛的手术方式，经过近三十年的发展与经验积累，这一技术在各个胸外科中心已经是相当成熟且安全。从技术层面上看，胸腔镜手术是通过一至四个孔，在电视影像辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质与传统开胸手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、分离、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式(由直接肉眼观察到经摄像头放大观察)。以下视频为胸腔镜模拟手术。大量的胸腔镜手术病例与传统的开胸手术比较，证实胸腔镜手术能够像开胸手术一样完成解剖学上的完整切除，术后疼痛明显减轻，术后恢复更快，并且能够保留更多的肺功能。 胸腔镜手术在临床上的应用包括诊断性胸腔镜手术和治疗性胸腔镜手术。诊断性胸腔镜手术主要应用于胸膜、肺、纵隔及心包疾病通过影像学检查或穿刺活检诊断不清时。治疗性胸腔镜手术的应用范围非常广泛，囊括了我们日常临床工作中几乎所有的胸部疾病，如脓胸、气胸、肺部肿瘤、食管肿瘤、纵隔肿瘤、胸部外伤及部分的心脏手术等。虽然胸腔镜手术的优点突出且应用范围较开胸手术更为广泛，但其也有严格的手术禁忌症：1、既往有患侧胸部手术史或者胸膜感染史，胸膜肥厚粘连严重者；2、一般情况差，心、肺功能严重损害、恶病质，不能耐受手术者；3、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气者；4、循环系统严重疾患（如近3个月内发生急性心肌梗死者、近期内有严重的心绞痛发作者、全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能Ⅲ级以上者、有严重的室性心律失常者）；5、凝血机制障碍者；6、各种原因所致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管者。 以上是对胸腔镜手术的一些简单介绍，具体的治疗方案和手术方式选择因人而异，需要专业、经验丰富的胸外科医生评估。

食管癌在世界恶性肿瘤中居第6位。我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位(17.38/10万)。在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位，70～80%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。孝感市中心医院胸心外科黄维江孝感市中心医院胸心外科黄维江1 诊断进展 传统检查手段（食管钡餐造影）因其漏诊较多，接受率低，使用日渐减少。近年来内镜结构和性能的不断改进，促进了诊断水平提高，内镜下进行粘膜染色(甲苯胺蓝、碘液)，可提高癌的检出率，CT、内镜超声(EUS)已应用于诊断，其中EUS可分辨食管壁的5层结构，对食管癌受侵深度判定精确。食管癌的分期至关重要，是目前研究的重点，术前经各种检查明确分期，并判定能否达到根治切除和采取不同的治疗措施，对提高远期生存率和生活质量有重要意义。PET-CT正开始应用于食管癌的术前分期，对诊断淋巴结转移、辨别肿瘤良恶性及判断预后优越性明显。2 食管癌治疗进展2.1 手术 手术切除食管癌仍是主要治疗手段, 随着外科、麻醉技术的不断发展，高位食管癌和高龄合并多种基础疾病的切除比例增加，手术范围扩大，近年手术切除率已达98%以上，并发症下降，死亡率降至1%～1.5%。肿瘤的浸润深度和淋巴结转移是影响远期生存率的重要因素，要达到肉眼、镜下检查无癌残留的根治性切除要求，癌的切除范围要有足够的长度和广度。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%～75%)明显高于有淋巴结转移者。近年来，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率。2.2早期食管癌内镜下切除已在日本广泛开展，术前需明确肿瘤侵犯深度，确实证实为早期癌才可施行。2.3综合治疗临床治疗食管癌的方法较多，如手术、放疗、化疗、免疫治疗等，但无论哪种治疗方法都有其一定的局限性，单用一种方法治疗往往得不到令人满意的疗效。近年来，国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗，疗效总的来说较为满意，提高了治疗后无病生存期和远期生存率。2.3.1 放疗与手术相结合的综合治疗 术前放疗：术前给予适当剂量的放疗，目的是要使瘤体缩小，外侵的瘤组织退变软化，与相邻器官的癌性粘连转变为纤维性粘连而便于手术切除。对于术前检查病变位置较高、瘤体较大、外侵较多、估计手术切除困难的病人均可行术前放疗。放疗后以间隔2～3周手术为好，间隔期太短，照射野仍充血水肿，影响手术操作；间隔期过长，则失去术前放疗作用。术后放疗：食管癌术后放疗目的主要是消灭术后残存或可能残存的瘤组织。对术中发现癌组织已侵及邻近器官而不能作彻底切除或术中发现食管旁纵隔有淋巴结行清扫可能不彻底者应行术后放疗。2.3.2 化疗与外科手术相结合的综合治疗 术前化疗：对于预防和治疗肿瘤全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法。近年来，化疗已逐步成为食管癌综合治疗的重要组成部分。食管癌术前化疗的目的，首先是控制食管原发灶，使肿瘤体积缩小，临床期别降低，以利于手术切除; 第二是提高对微小转移灶的控制，以减少术后复发和转移。术后化疗：食管癌经根治性切除术后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移灶而加用的化疗。化疗时机，因从理论上讲，术后一些残存处于休止期的瘤细胞会因减瘤而大量进入增殖期，使瘤体倍增时间大为缩短；同时因术后患者血液处于高凝态，机体免疫力低下，此段时间也会是癌发生转移的有利时机，故目前认为越早越好，一般要求在术后2周内进行，最迟不超4周。2.2.3 放疗、化疗相结合的综合治疗放疗和化疗同期应用：某些化疗药物，如顺铂、氟尿嘧啶等，对食管癌放疗有一定的增敏作用。在临床上，放疗和化疗同期应用，目的是想利用这些化疗药的放射增敏达到提高放疗对局部病灶的控制力；另一方面，作为具有细胞毒性的化疗药物，其本身也对局部病灶或全身可能存在的播散病灶有杀灭作用；故临床将二者同期应用，应有疗效互补，效应相加之功效。在提高局部控制和降低远处转移方面同期放化疗优于序贯放化疗；毒副作用方面同期放化疗重于序贯放化疗或单独放疗和化疗。放疗、化疗、手术三者的综合应用：放疗、手术、化疗三者联用，这是目前治疗食管癌的流行走向。放、手、化三者相结合治疗，目的是为了更彻底地治疗食管癌，以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别，提高手术切除率和5年生存率。

首先谨代表胸心外科全体同仁对你们的到来表示由衷的欢迎！我坚信你们的加入定将增强我们团队的活力与战斗力,我相信你们一定也是满怀期许与梦想来到这里，为了我们共同的愿望及信念，为了成就最优秀的你们，我想给你们提几点要求，希望你们能努力做到并持之以恒。 一、把人做好。一位医学泰斗说过，“做人、做事、做学问”，他将“做人”放在首位，可见做好人的重要性。把人做好就是做人要有好的品德、好的品味，古人讲“厚德载物”，也是提倡德行要厚重。无论在工作中还是生活中，要多做利人利己的事，要多做与同事、同道、朋友团结友好的事，要把心思用在提高技术、发展业务、服务患者上来，而不是用在胡思乱想、勾心斗角、无所事事上。年轻人要充满正能量、充满活力、勤奋向上，任何时候，遇到任何困难都不要抱怨、畏缩，要相信办法总比困难多。 二、把基础打好。认认真真打好基础，切忌好高骛远。一位科主任说过“基础不牢，地动山摇”，在临床工作，面对形形色色的病人，没有扎实的医学知识和技能基础，困难和问题会层出不穷。现在追求“高、大、上”是缘木求鱼，徒劳无功，而先打好基础，以后的发展就是水到渠成，事半功倍。 三、养成“拖不跨、打不乱”的优良作风。从事胸心外科专业就是从事了一份艰辛的职业，除繁重的临床工作外，还要不断学习新技术、新理念，还要写文章做科研，任务之繁重竞争之激烈可想而知。年轻医生在病房连续工作24小时、36小时甚至48小时可能是常态，无论躯体多疲惫，心情多懊丧，还要能和颜悦色地与患者和家属交代病情，还要能头脑清醒地开好医嘱、写好病历，无论手术做了多久、手术做到多晚，当患者病情不稳定时，还要能守在病房及时处理病情，直到患者病情稳定。所以当你们困乏时要学会睡“猫觉”，即利用碎片时间抓紧休息，以保持精力与清醒。好在极端情况鲜有发生，如果一旦不幸遇上了，你们要经受得住，熬得住。 四、要尊重病人，工作中要严谨勤勉。病人将健康、生命托付给我们，是对我们巨大的信任，也是我们巨大的荣幸，我们一定不能辜负这份信任，工作中一定要严谨，对病人开的每一份检查，每一个医嘱都要力求精准，对病人的每份检查结果都要认真阅读分析，对病人的每个异常症状体征都要严肃对待、及时处理，真正做到“严于术前，精于术中，勤于术后”，我们要努力把每个病人都治疗到最佳效果，这永远是我们的终极追求。 五、要谦虚谨慎。“谦虚使人进步，骄傲使人落后”，这句话是真理，不过谦虚不是表现在言语上，而是真正发自内心。你们现在或以后如果取得了些许进步，不要骄傲，要知道别人可能比你进步更大，你做过的别人也许早已做过，可能比你做的更好。要知道，当你骄傲时，哪怕一丝骄傲，你可能已落后别人甚远。医学发展实在是太快，你只有永远保持谦虚谨慎，勤奋好学才不至于落后才不会被边缘化。 一下子给你们提了这么多要求不知你们能接受多少，又反感多少，我自己也感觉到“说教”之嫌，但这些确实都是来源于我长期临床工作的总结与反思，特别是对教训的反思，希望能对你们有益，能让你们少走些弯路。这几条要求既是给你们提的，其实也是给我自己提的，是给自己的一种鞭策，希望我们以后能相互促进，共同进步，做到更好。 2020年9月1日

2020年中国肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南于5月底在线发布。肺癌作为全球范围内发病率及死亡率排首位的恶性肿瘤，其新药的进展和获批呈井喷之势。随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，多项研究表明靶向治疗药物大大改善和延长携带相应驱动基因的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的预后和生存。结合此次2020 CSCO NSCLC诊疗指南来综合盘点目前的靶向药物。突变靶点靶向药物药品名生产商CSCO指南推荐级别中国上市EGFR突变吉非替尼阿斯利康（英国）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保厄洛替尼罗氏制药（瑞士）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保埃克替尼贝达药业（中国）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保阿法替尼勃林格殷格翰（德国）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保达克替尼辉瑞（美国）一线治疗，I级推荐上市，非医保奥希替尼阿斯利康（英国）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保阿美替尼豪森药业（中国）二线治疗，II级推荐上市，非医保ALK融合阿来替尼罗氏制药（瑞士）一线治疗，优先推荐上市，纳入医保克唑替尼辉瑞（美国）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保塞瑞替尼诺华（瑞士）二线治疗，I级推荐上市，纳入医保Brigatinib武田制药（日本）一/二线治疗，III级推荐未上市Lorlatinib辉瑞（美国）后线治疗，III级推荐未上市ROS1融合克唑替尼辉瑞（美国）一线治疗，I级推荐上市，纳入医保Entrectinib罗氏制药（瑞士）一线治疗，III级推荐未上市BRAF V600E突变达拉非尼+曲美替尼诺华（瑞士）一线治疗，III级推荐未上市NTRK融合LarotrectinibLoxoOncology（美国）一线治疗，III级推荐未上市Entrectinib罗氏制药（瑞士）一线治疗，III级推荐未上市EGFR突变表皮生长因子受体（EGFR）广泛分布于哺乳动物上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞及角质细胞，当EGFR发生突变时导致EGFR信号通路持续激活，从而导致细胞异常增殖。在非小细胞肺腺癌里，尤其是亚裔非吸烟患者，EGFR基因突变频率高达40%—60%。 吉非替尼适应症：用于具有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。 厄洛替尼适应症：表皮生长因子受体（EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗，包括一线治疗、维持治疗，或既往接受过至少一次化疗进展后的二线及以上治疗。 埃克替尼适应症：治疗表皮生长因子受体(EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗 阿法替尼适应症：具有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)，既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗。含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌(NSCLC)。 达克替尼适应症：表皮生长因子受体（EGFR）19 号外显子缺失突变或 21 号外显子 L858R 置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 奥希替尼适应症：具有表皮生长因子受体（EGFR）外显子 19 缺失或外显子 21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗。既往经 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性 NSCLC 成人患者的治疗。 阿美替尼适应症：既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。ALK融合间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排占在NSCLC的总体发生率约为4%—5%，常见于年轻、不吸烟/轻度吸烟、其他驱动基因缺乏的肺腺癌患者。阿来替尼适应症：用于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。 克唑替尼适应症：可用于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 塞瑞替尼适应症：本品适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 Brigatinib适应症：FDA、EMA批准适用于间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性、克唑替尼(Crizotinib)进展或是不能耐受的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。 Lorlatinib适应症：FDA用于ALK阳性、经克唑替尼或色瑞替尼或阿来替尼或布加替尼治疗进展后，再经序贯治疗后进展的晚期或转移性非小细胞肺癌患者。ROS1融合ROS1属于胰岛素受体家族的一种单体型受体酪氨酸激酶。ROS1融合多见于年轻、不吸烟/轻度吸烟的肺腺癌患者。 克唑替尼适应症：可用于 ROS1 阳性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 Entrectinib适应症：2019年6月19日于日本上市，2019年8月15日FDA批准上市，用于治疗携带ROS1基因突变的转移性NSCLC。BRAF V600E 突变BRAF基因在NSCLC中突变率约为1%-4%，V600E突变是BRAF突变的主要类型，多见于女性腺癌患者，并且与不良预后相关。FDA批准达拉非尼与曲美替尼合用。 达拉非尼 曲美替尼NTRK融合神经营养因子受体络氨酸激酶（NTRK），约0.2%的NSCLC患者存在NTRK融合，通常不与其他致癌驱动基因同时存在。Larotrectinib适应症：FDA批准用于治疗NTRK融合阳性的晚期实体肿瘤。Entrectinib适应症：FDA批准用于治疗NTRK融合阳性的晚期复发性实体肿瘤。